"Autorizaram a Cirurgia, mas Negaram a Prótese": a Armadilha das Operadoras

Uma das situações mais graves na Saúde Suplementar é a negativa de OPMEs — Órteses, Próteses e Materiais Especiais. O roteiro costuma ser sempre o mesmo: o médico indica uma cirurgia, o plano autoriza o procedimento, mas, na véspera ou no próprio dia da operação, nega o material implantável prescrito pelo cirurgião. Em muitos casos, é justamente esse material que define o resultado cirúrgico.

O que diz a legislação

As OPMEs estão diretamente relacionadas ao princípio da integralidade da cobertura. Os principais fundamentos normativos são:

O que dizem os tribunais

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui posição consolidada: o plano de saúde não pode substituir o material indicado pelo cirurgião por produto de qualidade inferior com base em critério de custo. A Súmula 102 do TJSP se aplica também à negativa de OPMEs:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Precedentes relevantes

O TJSP consolidou três princípios aplicáveis à negativa de OPMEs: (1) vedação à substituição unilateral do material pelo plano sem anuência do médico assistente; (2) obrigatoriedade de cobertura dos materiais essenciais à cirurgia coberta pelo contrato; e (3) responsabilidade solidária entre operadora e hospital em casos de complicações causadas pelo uso de material inadequado.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

1. "O material não está no Rol da ANS" — A obrigatoriedade de cobertura decorre da vinculação ao procedimento cirúrgico coberto, não da listagem individual do material. O STJ (Tema 1082) afastou a taxatividade do Rol para tratamentos com indicação médica documentada.
2. "Temos um material similar em nossa rede" — O cirurgião tem a prerrogativa técnica de escolher o material adequado ao caso clínico. A substituição unilateral pela operadora, sem anuência do médico, viola a autonomia profissional e expõe o plano a responsabilidade solidária por eventuais complicações.
3. "O material é muito caro" — O critério de custo não pode se sobrepor à indicação clínica. A onerosidade do material não justifica a negativa quando ele é essencial ao procedimento coberto.

Quais documentos são necessários

• Código TUSS do material negado e a justificativa formal de negativa (por escrito) do plano de saúde
• Relatório cirúrgico do médico explicando por que aquele material específico é necessário e por que não pode ser substituído por alternativa da rede do plano
• Autorização prévia da cirurgia emitida pelo plano (prova de que o procedimento foi aprovado)
• Orçamento do material com especificações técnicas
• Contrato e carteirinha do plano

É possível pedir urgência judicial?

Sim — e em situações de urgência cirúrgica a via judicial é acionada em regime de plantão. O paciente já internado com cirurgia programada e material negado configura perigo de dano imediato, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC:

• Probabilidade do direito — A autorização da cirurgia e a negativa do material essencial é contradição que a jurisprudência do TJSP reconhece como ilegal
• Perigo de dano — Adiamento de cirurgia urgente pode agravar significativamente o estado de saúde do paciente

Com esses elementos, liminares em regime de plantão judiciário costumam ser obtidas em horas — inclusive à noite, em finais de semana e feriados.

Conclusão

A negativa de OPME é uma das formas mais graves de abuso das operadoras de planos de saúde, justamente por ocorrer no momento mais vulnerável do paciente — internado, pronto para a cirurgia. A jurisprudência do TJSP, do STJ e as resoluções da ANS oferecem fundamento sólido para reverter essa situação, inclusive em regime de urgência. O ponto de partida é documentar a negativa e acionar imediatamente um advogado especializado em Direito da Saúde.