Plano de Saúde Negou Terapia para TEA? | Advogado em Marília

O que diz a lei

A cobertura das terapias é um direito

A legislação e a regulamentação do setor tratam da cobertura das terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Veja os principais pontos, em tese.

Cobertura prevista em lei

A Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei 9.656/98 (Planos de Saúde) tratam da cobertura das terapias prescritas para o tratamento do autismo.

Lei 12.764/2012 · Lei 9.656/98

Sem limite de sessões

A Resolução Normativa 469/2021 da ANS afastou o limite de número de sessões das terapias indicadas ao tratamento do TEA, entre elas ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.

RN 469/2021 · ANS

A prescrição médica prevalece

Conforme jurisprudência consolidada do TJSP (em tese), a indicação do médico assistente prevalece sobre a negativa administrativa da operadora, inclusive quanto ao método terapêutico escolhido.

Jurisprudência TJSP (em tese)

Processo

Como o escritório atua

Contato inicial

Você envia uma mensagem pelo WhatsApp ou e-mail com uma breve descrição da situação.

Triagem e análise

Com os documentos (negativa, laudo e prescrição médica), é feita a análise técnica da viabilidade jurídica do caso.

Estratégia jurídica

Definição da via adequada: notificação extrajudicial, procedimento junto à ANS ou ação com pedido de tutela de urgência.

Acompanhamento

Você recebe atualizações sobre o andamento. Transparência e comunicação orientam todo o atendimento.

Quem está ao seu lado

Sobre o advogado

Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde

Dr. Pablo S. Alexandre

OAB/SP 421.233

Advogado dedicado ao Direito Médico e da Saúde, com atuação desde 2019 na defesa dos direitos de pacientes e consumidores em Marília e região. O trabalho é conduzido com rigor técnico e atendimento próximo às famílias.

Atendimento nas comarcas de Marília, Assis, Ourinhos, Lins, Tupã, Garça e Pompéia (presencial e digital).

Dúvidas frequentes

Perguntas sobre TEA e plano de saúde

O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia ABA?

Para o tratamento do TEA, a regulamentação da ANS afastou o limite de número de sessões das terapias prescritas. A quantidade acompanha a indicação do médico assistente, conforme a necessidade clínica de cada paciente.

Preciso de laudo médico para exigir a cobertura?

O relatório ou laudo do médico assistente, com o diagnóstico (CID) e a indicação das terapias, é o principal documento. Ele fundamenta o pedido de cobertura junto à operadora e, se necessário, também em juízo.

E se o plano alegar que a terapia não está no rol da ANS?

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo. Havendo prescrição médica e comprovação de eficácia, a simples ausência no rol não é, por si só, fundamento automático para a negativa. Cada caso é analisado individualmente.

Quanto tempo demora uma ação sobre TEA?

Depende de fatores como a comarca, a complexidade do caso e a documentação apresentada. Não é possível prever prazo: cada situação é avaliada individualmente.

O SUS também cobre o tratamento do TEA?

Sim. A pessoa com TEA tem direito a atendimento pela rede pública. Quando há negativa ou demora, também é possível buscar orientação sobre as vias administrativas e judiciais cabíveis.

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Plano de saúde pode limitar sessões de terapia ABA para pacientes com TEA?

Um panorama, em tese, da legislação, da regulamentação da ANS e da jurisprudência sobre o tema.

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