Plano de saúde pode limitar sessões de terapia ABA para pacientes com TEA?

Uma das questões mais recorrentes nas famílias de crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é a tentativa dos planos de saúde de limitar — ou negar completamente — a cobertura de sessões de terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis). A resposta jurídica consolidada é clara: essa limitação é, em regra, ilegal.

O que diz a legislação

O arcabouço normativo que protege os pacientes com TEA é amplo e hierarquicamente sólido. Três instrumentos centrais devem ser conhecidos por toda família que enfrenta essa situação:

O que dizem os tribunais

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) possui posicionamento consolidado sobre o tema. A Súmula 102 do TJSP estabelece que:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Em casos envolvendo TEA especificamente, o entendimento se firma ainda mais: o método ABA é reconhecido pela comunidade científica e pela Associação Médica Brasileira (AMB) como terapia de primeira linha para o transtorno, o que afasta qualquer alegação de "tratamento experimental" pelos planos.

Precedentes relevantes

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em sede de recurso repetitivo (Tema 1082), definiu que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, quando se tratar de tratamento com evidência científica reconhecida. Essa decisão vincula os juízes de todo o país e encerrou anos de insegurança jurídica sobre o tema.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

As operadoras costumam invocar três argumentos para negar ou limitar sessões de ABA:

• "Não está no Rol da ANS" — Falso desde a RN 539/2022, que incluiu as terapias TEA expressamente. E, mesmo quando não estivesse, o STJ afastou a taxatividade do rol (Tema 1082).
• "O contrato limita a X sessões por mês" — Cláusulas contratuais que limitam quantitativamente o tratamento são consideradas abusivas pelo CDC (art. 51, IV) quando contrariam a necessidade clínica indicada pelo médico assistente.
• "O médico não é credenciado" — A ANS determina que, quando não houver prestador credenciado na região, o plano deve cobrir atendimento com profissional não credenciado.

Quais documentos são necessários

Para ingressar com ação judicial ou mesmo com reclamação junto à ANS, os seguintes documentos são fundamentais:

• Laudo médico (psiquiatra ou neuropediatra) com diagnóstico de TEA e indicação expressa da terapia ABA e da quantidade de sessões necessárias
• Relatório do terapeuta (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ABA) detalhando o plano de tratamento e os objetivos terapêuticos
• Negativa por escrito do plano de saúde (ou print de mensagens, gravações de ligações)
• Contrato e carteirinha do plano
• Histórico de atendimentos anteriores e evolução clínica (se houver)

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Casos de negativa de tratamento para TEA enquadram-se, em regra, nos requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência:

• Probabilidade do direito — Fundamentada na legislação, na RN ANS e na jurisprudência consolidada (Súmula 102 TJSP, STJ Tema 1082)
• Perigo de dano — A interrupção ou limitação de terapia ABA pode causar regressão no desenvolvimento da criança, com dano irreparável ou de difícil reparação

Com esses elementos bem documentados, liminares (decisões provisórias urgentes) costumam ser concedidas em 24 a 72 horas após o protocolo da ação. Em casos de regressão iminente, o pedido pode ser formulado em regime de plantão judicial.

Conclusão

A limitação de sessões de terapia ABA por planos de saúde é, em regra, ilegal e abusiva sob a ótica do Direito do Consumidor, da legislação de proteção à pessoa com TEA e das resoluções da ANS. Famílias que enfrentam essa situação possuem instrumentos jurídicos sólidos para garantir o tratamento adequado de seus filhos ou entes queridos, inclusive por meio de tutelas de urgência que asseguram continuidade imediata do tratamento durante o processo.