O plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso domiciliar?

Pacientes com câncer, doenças raras ou condições crônicas graves frequentemente recebem prescrições de medicamentos para uso domiciliar — ou seja, fora do ambiente hospitalar. Quando esses medicamentos têm custo elevado, os planos de saúde costumam negar a cobertura alegando que "medicamento domiciliar não está no rol" ou que "é responsabilidade do SUS". Esse argumento, em regra, não resiste ao escrutínio jurídico.

O que mudou com a RN 539/2022 da ANS

A Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, trouxe mudanças significativas sobre medicamentos de uso domiciliar. Em seu Anexo II, a resolução estabelece que:

• Medicamentos antineoplásicos orais (quimioterapia oral) têm cobertura obrigatória quando há indicação médica, independentemente do local de administração
• A cobertura se estende ao tratamento domiciliar quando este for a modalidade clinicamente indicada para o caso concreto
• A operadora não pode exigir internação hospitalar como condição para fornecer medicamento cujo protocolo clínico prevê administração domiciliar

Medicamentos oncológicos: atenção especial

A jurisprudência confere proteção especial aos medicamentos oncológicos. O fundamento é a natureza do bem jurídico em risco — a vida e a integridade física do paciente em tratamento de câncer — o que torna a negativa ainda mais grave e justifica a concessão de liminares em regime de urgência máxima.

O STJ firmou entendimento no Recurso Especial 1.733.013 de que planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos oncológicos orais mesmo quando prescritos para uso domiciliar, afastando a distinção entre local de administração como critério de cobertura.

Como o TJSP tem decidido

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui volumoso acervo decisório favorável aos beneficiários nessa matéria. A Súmula 102 do TJSP é o principal instrumento:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Além disso, o TJSP tem aplicado sistematicamente o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor para declarar nulas cláusulas contratuais que excluem cobertura de medicamentos com indicação médica fundamentada, por configurarem vantagem excessiva ao fornecedor em detrimento do consumidor vulnerável.

Os argumentos dos planos e a resposta jurídica

Três argumentos são frequentemente utilizados pelas operadoras para negar medicamentos domiciliares:

• "Medicamento domiciliar não consta no Rol da ANS"
  Com a RN 539/2022, medicamentos antineoplásicos orais passaram a constar expressamente. Para os demais, o STJ (Tema 1082) estabeleceu que o Rol é exemplificativo quando há evidência científica reconhecida.
• "O medicamento é de dispensação pelo SUS"
  A cobertura pelo SUS e a cobertura pelo plano privado são obrigações independentes. O beneficiário não é obrigado a buscar o SUS se possui plano de saúde com cobertura equivalente ou superior.
• "O contrato exige internação para cobertura de medicamentos"
  Cláusulas que vinculam a cobertura de medicamentos à internação hospitalar, quando o protocolo clínico prevê uso domiciliar, são consideradas abusivas e nulas pelo CDC.

Documentos que fortalecem o pedido

• Receituário médico com especificação do medicamento, posologia e justificativa clínica
• Laudo do médico assistente indicando expressamente o tratamento domiciliar como o mais adequado
• Exames que embasam o diagnóstico e a necessidade do medicamento
• Bula do medicamento com indicação terapêutica aprovada pela ANVISA
• Negativa formal da operadora ou comprovante de negativa verbal (e-mail, protocolo de atendimento)
• Orçamento do medicamento (demonstra o custo e o dano patrimonial)

Tutela de urgência: quando o tempo é crítico

Em casos oncológicos ou de doenças graves com risco de progressão, a interrupção ou o atraso no fornecimento do medicamento pode ter consequências irreversíveis. Nesses casos, a tutela de urgência (art. 300 do CPC) é o instrumento correto.

A decisão liminar pode ser obtida em 24 a 48 horas após o protocolo da ação, e a operadora é intimada judicialmente a fornecer o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária (astreinte). Caso a operadora descumpra a ordem judicial, o paciente pode requerer o cumprimento por outro meio — inclusive com o valor das astreintes acumuladas.

Conclusão

A negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, especialmente os oncológicos, é uma das práticas mais combatidas nos tribunais brasileiros — e uma das que apresenta maior taxa de êxito para o beneficiário. Com documentação adequada e atuação jurídica imediata, é possível garantir o acesso ao tratamento em prazo compatível com a urgência clínica de cada caso.