O Plano de Saúde Negou o Tratamento do Seu Filho com Autismo?

Uma das situações mais angustiantes para famílias de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é receber o diagnóstico e descobrir, na sequência, que o plano de saúde nega ou limita as terapias indicadas pelo médico — ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia. A resposta jurídica consolidada é clara: essa negativa é, em regra, ilegal.

O que diz a legislação

O arcabouço normativo que protege os pacientes com TEA é amplo e hierarquicamente sólido. Quatro instrumentos centrais devem ser conhecidos por toda família que enfrenta essa situação:

O que dizem os tribunais

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui posicionamento consolidado sobre o tema, sendo um dos mais protetivos do país em matéria de autismo e planos de saúde. A Súmula 102 do TJSP estabelece que:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Em casos envolvendo TEA especificamente, o entendimento se firma ainda mais: o método ABA é reconhecido pela comunidade científica e pela Associação Médica Brasileira (AMB) como terapia de primeira linha para o transtorno, o que afasta qualquer alegação de "tratamento experimental" pelos planos.

Precedentes relevantes

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em sede de recurso repetitivo (Tema 1082), definiu que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa quando se tratar de tratamento com evidência científica reconhecida. Essa decisão vincula juízes de todo o país. O TJSP criou, inclusive, um fluxo processual específico para demandas de TEA, demonstrando o volume e a relevância dessas ações no estado.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

As operadoras costumam invocar quatro argumentos para negar ou limitar terapias para TEA:

1. "Não está no Rol da ANS" — Falso desde a RN 539/2022, que incluiu as terapias para TEA expressamente. E, mesmo antes disso, o STJ afastou a taxatividade do Rol (Tema 1082).
2. "O contrato limita a X sessões por mês" — Cláusulas contratuais que limitam quantitativamente o tratamento são abusivas pelo CDC (art. 51, IV) quando contrariam a necessidade clínica indicada pelo médico assistente.
3. "O método ABA não é reconhecido" — Falso. A ABA tem reconhecimento da AMB, do CFM e do Conselho Federal de Psicologia como intervenção com evidência científica para TEA.
4. "O terapeuta não é credenciado" — A ANS determina que, quando não houver prestador credenciado na região, o plano deve cobrir atendimento com profissional não credenciado.

Quais documentos são necessários

Para ingressar com ação judicial ou reclamação junto à ANS, os seguintes documentos são fundamentais:

• Laudo médico (psiquiatra ou neuropediatra) com diagnóstico de TEA e indicação expressa das terapias e da quantidade de sessões necessárias
• Relatório de cada terapeuta (ABA, fonoaudiólogo, TO, psicólogo) com o plano de tratamento e os objetivos terapêuticos
• Negativa por escrito do plano de saúde (ou print de mensagens, gravações de ligações — qualquer registro formal da recusa)
• Contrato e carteirinha do plano de saúde
• Histórico de atendimentos anteriores e evolução clínica (se houver)

É possível pedir urgência judicial?

Sim — e é a via mais utilizada em casos de TEA. Casos de negativa de tratamento enquadram-se nos requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência:

• Probabilidade do direito — Fundamentada na legislação, na RN ANS 539/2022 e na jurisprudência consolidada (Súmula 102 TJSP, STJ Tema 1082)
• Perigo de dano — A interrupção ou limitação de terapias pode causar regressão no desenvolvimento da criança, com dano irreparável ou de difícil reparação dentro de janelas terapêuticas críticas

Com esses elementos bem documentados, liminares costumam ser concedidas em 24 a 72 horas após o protocolo da ação. Em casos de regressão iminente, o pedido pode ser formulado em regime de plantão judicial.

Conclusão

A negativa ou limitação de terapias para TEA por planos de saúde é, em regra, ilegal e abusiva sob a ótica do Direito do Consumidor, da Lei Berenice Piana e das resoluções da ANS. Famílias que enfrentam essa situação possuem instrumentos jurídicos sólidos para garantir o tratamento adequado, inclusive por meio de tutelas de urgência que asseguram continuidade imediata do atendimento durante o processo judicial.