Medicamento de Alto Custo Negado: o que Fazer em Marília e Tupã

Receber uma prescrição médica e descobrir que o medicamento custa R$ 5.000, R$ 20.000 ou R$ 80.000 por mês — e que nem o plano de saúde nem o SUS vão fornecê-lo — é uma das situações mais angustiantes vividas por pacientes e famílias brasileiras. A boa notícia é que essa realidade é cotidianamente revertida pela via judicial.

O que diz a legislação

O direito ao medicamento de alto custo pode ser buscado por duas frentes distintas — contra o plano de saúde ou contra o Estado —, cada uma com fundamento normativo específico:

O que dizem os tribunais

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) é consolidada no sentido de que o plano de saúde não pode:

"Autorizar o tratamento de uma doença e, simultaneamente, recusar o medicamento que o médico assistente considera o mais adequado para aquele paciente específico, sob pena de configurar negativa abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor."

Precedentes relevantes

O STJ firmou entendimento de que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos pode ser atribuída solidariamente à União, ao Estado e ao Município, permitindo que o paciente escolha contra qual ente ajuíza a ação — o que tem implicações diretas sobre a agilidade da resposta judicial e o foro competente.

Os argumentos das operadoras e do Estado e como rebatê-los

1. "O medicamento não está no Rol da ANS" — O STJ (Tema 1082) consolidou que o Rol é exemplificativo para tratamentos com evidência científica reconhecida. Além disso, o plano não pode negar o medicamento essencial ao tratamento de patologia que ele próprio cobre.
2. "Existe similar disponível no mercado" — O médico assistente tem a prerrogativa de escolher o medicamento mais adequado para o seu paciente. A substituição unilateral pelo plano ou pelo Estado, sem anuência médica, viola os princípios da autonomia profissional e da integralidade do cuidado.
3. "O medicamento não está na lista do SUS (RENAME/REMEM)" — O STF (Temas 6 e 1234) permite o fornecimento fora das listas quando o laudo médico comprova a ineficácia ou inadequação do tratamento disponível para o caso específico.
4. "O paciente não comprovou hipossuficiência" — Para demandas contra planos de saúde, a hipossuficiência financeira não é requisito. Para demandas contra o Estado, basta demonstrar que o custo do medicamento é incompatível com a renda familiar.

Quais documentos são necessários

• Receituário médico atualizado com CID, nome do medicamento, dose, posologia e período estimado de tratamento
• Laudo médico detalhado explicando por que o medicamento prescrito é insubstituível para aquele paciente — especialmente descrevendo o tratamento anterior tentado e por que foi insuficiente
• Exames que fundamentam o diagnóstico e justificam o medicamento
• Negativa formal do plano ou do SUS (por escrito, com código do procedimento e justificativa clínica)
• Contrato e carteirinha do plano (para demandas contra operadoras)
• Comprovante de renda familiar (para demandas contra o Estado)
• Nota fiscal do medicamento caso já esteja sendo adquirido às próprias custas

É possível pedir urgência judicial?

Sim — e é a via mais utilizada em casos oncológicos e de doenças raras. O art. 300 do CPC permite a concessão de tutela de urgência quando presentes dois elementos:

• Probabilidade do direito — Fundamentada no registro do medicamento na ANVISA, no laudo médico e na jurisprudência consolidada do STF e do STJ
• Perigo de dano — A interrupção ou ausência do tratamento pode causar progressão da doença, com dano irreparável à saúde e à vida do paciente

Com documentação adequada, liminares podem ser obtidas em 24 a 72 horas após o protocolo da ação. Em casos de urgência extrema — paciente oncológico com janela terapêutica crítica —, o pedido pode ser formulado em regime de plantão judicial, inclusive em finais de semana e feriados.

Conclusão

A negativa de medicamento de alto custo — seja pelo plano de saúde ou pelo SUS — não é o fim do caminho. A jurisprudência consolidada do STF, do STJ e do TJSP oferece instrumentos jurídicos sólidos para garantir o acesso ao tratamento, frequentemente por meio de tutelas de urgência que determinam o fornecimento imediato do medicamento enquanto o processo tramita. O alicerce de toda essa demanda é o laudo médico bem fundamentado — quanto mais detalhado e específico, maior a força do pedido judicial.