Agrupamento de contratos: reajuste do plano com poucas vidas

Contratos coletivos com poucas vidas ficam expostos a reajustes altíssimos, porque um único uso relevante dispara a sinistralidade. Para evitar essa distorção, a ANS criou a regra do agrupamento, que muitas operadoras deixam de aplicar corretamente.

O que diz a legislação

O direito ao agrupamento está expresso na regulação da ANS:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a abusividade do reajuste aplicado sem observar o agrupamento devido:

É abusivo o reajuste de contrato coletivo com menos de 30 vidas calculado de forma isolada, sem observar a regra de agrupamento prevista na RN 309/2012 da ANS.

Demonstrado que a operadora deixou de agrupar o contrato, o reajuste pode ser substituído pelo percentual único aplicável ao agrupamento, com devolução da diferença.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O contrato tem sinistralidade própria elevada: A RN 309/2012 existe justamente para evitar que a sinistralidade de um contrato pequeno gere reajuste desproporcional. O agrupamento é obrigatório.
2. O reajuste segue a metodologia da operadora: A metodologia não pode ignorar a regra do agrupamento para contratos com menos de 30 vidas.
3. Cada contrato é independente: Para fins de reajuste, os contratos pequenos devem ser tratados em conjunto, conforme a norma da ANS.

Quais documentos são necessários

• O contrato do plano de saúde e a carteirinha
• O histórico de mensalidades (boletos e comprovantes) antes e depois do reajuste
• As cartas ou comunicados da operadora informando o reajuste e o percentual aplicado
• Documentos pessoais e, no plano familiar, a data de nascimento dos beneficiários
• No plano coletivo, o instrumento contratual e a relação de beneficiários (vidas)

É possível pedir urgência judicial?

Quando o reajuste sem agrupamento ameaça a permanência no plano, cabe pedir tutela de urgência (art. 300 do CPC):

• Probabilidade do direito: a regra de agrupamento da RN 309/2012 da ANS
• Perigo de dano: o risco de perda do plano por um reajuste que deveria ter sido diluído

Com a documentação, é possível pedir a aplicação do reajuste do agrupamento e a restituição da diferença cobrada a maior.

Conclusão

Contratos coletivos com menos de 30 vidas têm direito ao agrupamento previsto na RN 309/2012 da ANS, que dilui o reajuste. Quando a operadora não o aplica, o aumento pode ser revisto e a diferença restituída.