O plano pode alegar carência em urgência ou emergência?

Poucas situações são tão graves quanto ter um atendimento de urgência negado sob a alegação de carência. A lei, porém, fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência, e a jurisprudência considera abusiva a cláusula que tenta limitar esse atendimento no período de carência.

O que diz a legislação

A cobertura da urgência apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais afastam a recusa de urgência fundada em carência:

É abusiva a cláusula que limita o atendimento de urgência ou emergência no período de carência; passadas 24 horas da contratação, esse atendimento é devido.

A tentativa de limitar a cobertura da urgência às primeiras horas de atendimento também é rechaçada quando persiste a necessidade.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O contrato ainda está em carência: A carência para urgência e emergência é de 24 horas; após isso, o atendimento é devido.
2. A internação ultrapassou 12 horas: A limitação temporal do atendimento de urgência é considerada abusiva quando persiste a necessidade.
3. O caso não seria urgente: A caracterização da urgência é definição do médico assistente, não da operadora.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
• Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
• Exames e laudos que instruem o pedido
• Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

Após 24 horas da contratação, a urgência e a emergência são devidas, e a recusa por carência é abusiva. É um dos casos que mais justificam o pedido de liminar.