Receber um "não" verbal, sem explicação, dificulta a defesa do beneficiário. Por isso, a regulação impõe à operadora o dever de informar a negativa por escrito, com o motivo, em linguagem clara e no prazo devido. A recusa em fornecer esse documento é, por si, uma irregularidade e ajuda a demonstrar a abusividade.
O que diz a legislação
O dever de informar a negativa por escrito apoia-se em:
O que dizem os tribunais
Os tribunais valorizam a ausência da negativa por escrito:
A operadora deve fornecer, por escrito e de forma clara, o motivo da negativa de cobertura; a recusa em fazê-lo reforça a abusividade e favorece o beneficiário.
A falta de motivação clara dificulta a defesa da operadora quando a negativa é questionada.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- A negativa foi informada pelo aplicativo: A informação deve ser clara e por escrito, com o motivo; a mera recusa no sistema não basta.
- O atendente explicou por telefone: A explicação verbal não substitui o dever de fornecer a negativa por escrito, com a justificativa.
- O motivo seria contratual: Ainda assim, a operadora deve informar por escrito qual cláusula e por quê, em linguagem clara.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
- Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
- Exames e laudos que instruem o pedido
- Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
A operadora é obrigada a dar a negativa por escrito, com o motivo. A recusa em fornecê-la reforça a abusividade e pode ser levada ao Judiciário, inclusive com pedido de liminar quando há risco à saúde.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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