A discussão sobre o rol da ANS ser taxativo (uma lista fechada) ou exemplificativo (uma referência mínima) marcou os últimos anos. A Lei 14.454/2022 pacificou a questão: o rol é exemplificativo, e a cobertura de tratamento não listado é devida quando há comprovação de eficácia ou recomendação técnica, diante da indicação médica.
O que diz a legislação
A natureza exemplificativa do rol apoia-se em:
O que dizem os tribunais
Os tribunais aplicam a natureza exemplificativa do rol:
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamento não listado quando comprovada a eficácia ou existente a recomendação técnica, diante da prescrição médica.
A simples ausência do item na lista não basta para a recusa quando presentes os critérios legais.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O tratamento não está no rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
- Não há previsão contratual específica: A cobertura decorre da lei e da indicação médica para a doença coberta, não de previsão item a item.
- Falta comprovação de eficácia: O relatório do médico assistente e a literatura pertinente suprem a demonstração exigida pela lei.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
- Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
- Exames e laudos que instruem o pedido
- Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, e a negativa apenas por ausência na lista pode ser enfrentada, inclusive por liminar. O relatório médico é a peça central.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
Solicitar Atendimento Institucional