A alegação de doença preexistente é usada com frequência para negar cobertura, mas ela tem limites claros. A lei permite, no máximo, uma cobertura parcial temporária de 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada. Passado esse prazo, ou sem prova da preexistência e da má-fé, a negativa costuma ser abusiva.
O que diz a legislação
Os limites da negativa por preexistência apoiam-se em:
O que dizem os tribunais
Os tribunais restringem a negativa fundada em preexistência:
Após o prazo máximo de cobertura parcial temporária, não subsiste a exclusão ligada à preexistência; e, para invocá-la, cabe à operadora provar a preexistência e a má-fé do beneficiário.
A ausência de exame admissional prévio, que a operadora poderia ter exigido, pesa contra a alegação de preexistência.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- A doença já existia antes do contrato: Sem prova da preexistência e da má-fé, e passados 24 meses de CPT, a exclusão não se sustenta.
- O beneficiário não declarou a doença: A operadora que não exigiu exame prévio assume o risco; a má-fé precisa ser provada.
- O procedimento é de alta complexidade: A CPT alcança no máximo 24 meses; após esse prazo, a cobertura é integral.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
- Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
- Exames e laudos que instruem o pedido
- Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
A negativa por doença preexistente tem limite de 24 meses (CPT) e depende de prova da operadora. Passado o prazo, a cobertura é integral e a recusa pode ser enfrentada, inclusive por liminar.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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