O plano pode submeter a decisão a uma junta médica?

Diante de uma indicação do médico assistente, a operadora às vezes aciona uma junta médica ou pede uma segunda opinião. Esse mecanismo é legítimo para dirimir uma divergência técnica real, mas não pode ser usado para protelar o atendimento nem para, sem fundamento consistente, sobrepor-se à conduta do médico que acompanha o paciente.

O que diz a legislação

Os limites da junta médica apoiam-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais coíbem o uso da junta médica como protelação:

A junta médica é admitida para dirimir a divergência técnica, mas não pode protelar o atendimento nem afastar, sem fundamento consistente, a indicação do médico assistente.

Quando a junta apenas adia a cobertura de tratamento indicado e necessário, a demora equivale à negativa.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A junta médica discordou do médico assistente: A divergência precisa de fundamento técnico consistente; na dúvida, prevalece a indicação de quem acompanha o paciente.
2. O procedimento depende de análise adicional: A análise não pode se prolongar a ponto de comprometer o tratamento; a demora equivale à negativa.
3. O contrato prevê a junta médica: A previsão não legitima o uso da junta para protelar nem para substituir sem fundamento a conduta clínica.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
• Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
• Exames e laudos que instruem o pedido
• Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A junta médica é legítima para dirimir divergência técnica real, não para protelar nem para sobrepor-se sem fundamento ao médico assistente. O uso indevido pode ser enfrentado, inclusive por liminar.