Limite de consultas e sessões de terapia pelo plano

Tratamentos que dependem de continuidade, como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, perdem o sentido quando a operadora impõe um teto de sessões. A regulação evoluiu para afastar limites numéricos rígidos nessas terapias, prevalecendo a quantidade indicada pelo médico assistente conforme a necessidade do paciente.

O que diz a legislação

A superação do limite de sessões apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais afastam a limitação de sessões que contraria a indicação clínica:

É abusiva a limitação numérica de sessões de terapia contra a indicação do profissional de saúde, prevalecendo a quantidade necessária ao tratamento do paciente.

A continuidade dessas terapias é essencial ao resultado, sobretudo em quadros de reabilitação e de desenvolvimento, o que reforça a abusividade do teto.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O contrato prevê um número de sessões: O teto numérico cede diante da indicação clínica e da evolução regulatória que afastou esses limites.
2. O paciente já usou as sessões do ano: A continuidade necessária ao tratamento não se esgota por um limite anual quando há indicação de prosseguir.
3. A terapia pode ser espaçada: A frequência é definição clínica do profissional que acompanha o paciente, voltada ao resultado do tratamento.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com a indicação e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• As notas fiscais e os comprovantes das despesas, quando se tratar de reembolso
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios que instruem o pedido
• O histórico das sessões ou dos atendimentos, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A limitação de consultas e sessões contra a indicação clínica pode ser enfrentada, inclusive por liminar. A prescrição da quantidade necessária e o histórico do tratamento são centrais.