Negativa de exames, cirurgias e tratamentos modernos

A medicina avança, e nem sempre o rol da ANS acompanha, no mesmo ritmo, cada nova técnica cirúrgica, exame ou tratamento. Quando o médico assistente prescreve uma opção mais moderna e a operadora nega alegando que não consta da lista, a recusa costuma ser abusiva: o rol é exemplificativo, não um teto.

O que diz a legislação

A cobertura de técnicas modernas apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais afastam a recusa fundada apenas na ausência da técnica no rol:

O rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura da técnica ou do exame prescrito, com eficácia comprovada, ainda que não conste da lista, quando indicado pelo médico assistente.

A escolha entre a técnica listada e a mais moderna, dentro da prática médica respaldada, cabe ao profissional que acompanha o paciente.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A técnica não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
2. Existe alternativa mais antiga coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, não pela operadora.
3. O tratamento é considerado experimental: Havendo indicação médica e respaldo científico, a recusa sob esse rótulo é abusiva (Súmula 102 do TJSP).

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com a indicação e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• As notas fiscais e os comprovantes das despesas, quando se tratar de reembolso
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios que instruem o pedido
• O histórico das sessões ou dos atendimentos, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A negativa de exame, cirurgia ou tratamento moderno apenas por ausência no rol pode ser enfrentada, inclusive por liminar. O relatório médico e o respaldo científico são centrais.