Plano de saúde deve cobrir o Nivolumabe (Opdivo) para o câncer de bexiga?

O Nivolumabe (Opdivo) é indicado, conforme prescrição do médico assistente, para o câncer de bexiga. Quando o plano nega a cobertura para essa indicação sob alegação de alto custo, tratamento experimental ou ausência no rol, a recusa costuma ser considerada abusiva diante do registro na ANVISA e da prescrição.

O que diz a legislação

A cobertura do Nivolumabe para essa indicação apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura do medicamento prescrito e registrado para a indicação médica:

O medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para a doença coberta, deve ser custeado, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental, alto custo ou ausência no rol.

A escolha do tratamento adequado, dentro da prática médica respaldada, cabe ao médico assistente, não à operadora.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento seria experimental para essa indicação: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
2. O medicamento não consta do rol para essa indicação: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
3. Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, que justifica a indicação específica.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O Nivolumabe (Opdivo), com registro na ANVISA e prescrição médica para o câncer de bexiga, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar. O relatório do médico assistente é a peça central.