Quimioterápicos, imunoterápicos e medicamentos de alto valor negados sob o argumento de que não estão no rol da ANS: a prescrição do médico assistente é o ponto central da discussão. Entenda a base legal. Atuação em Marília e região.
Medicamentos de alto custo, sobretudo os oncológicos e imunoterápicos, são frequentemente negados pelas operadoras com o argumento de que não constam no rol da ANS ou de que teriam caráter experimental. Havendo prescrição do médico assistente, essa negativa pode ser questionada.
Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é, em regra, exemplificativo: a ausência de um item na lista não é, por si só, fundamento automático para a recusa, quando presentes a prescrição médica e a comprovação de eficácia.
Em situações de câncer e de doenças graves, a urgência do tratamento costuma justificar o pedido de tutela de urgência, para que o medicamento seja fornecido enquanto a ação é discutida.
Situações que frequentemente chegam ao Judiciário. Em alguns temas, o escritório mantém artigos explicativos: clique para aprofundar.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo. A ausência de um item na lista não é, por si só, fundamento automático para a negativa.
Lei 14.454/2022Conforme jurisprudência consolidada, havendo indicação do médico assistente, é abusiva a negativa fundada apenas em cláusula genérica ou na ausência do rol.
Súmula 102 do TJSPOs tribunais reconhecem a cobertura de medicamentos ligados ao tratamento do câncer, inclusive os de uso domiciliar, quando prescritos.
Súmula 95 do TJSPQuando um medicamento é prescrito pelo médico assistente, a cobertura pode ser devida ainda que o item não conste no rol da ANS, desde que atendidos critérios como:
O relatório médico é a peça central: diagnóstico com CID, tratamentos já tentados, justificativa da imprescindibilidade e posologia fortalecem o pedido. A negativa por escrito, com o motivo, também é importante para a discussão.
A tutela de urgência é uma decisão provisória que pode ser concedida no início do processo, antes da sentença. O Código de Processo Civil (art. 300) prevê essa possibilidade quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.
Em casos de câncer e de doenças graves, quando a interrupção ou a demora do tratamento pode agravar o quadro, o pedido de tutela de urgência costuma determinar o fornecimento imediato do medicamento enquanto a ação segue.
A tutela é provisória: o mérito continua sendo discutido no processo. Por isso, e porque cada caso é único, não é possível prever prazo nem antecipar resultado.
Solicite à operadora a recusa formal, com o motivo e o número de protocolo.
Relatório do médico assistente com CID, justificativa e posologia.
Orçamento do medicamento, carteirinha e contrato do plano.
Havendo urgência, é possível buscar o Judiciário com pedido de tutela de urgência.
Você envia uma mensagem pelo WhatsApp ou e-mail com uma breve descrição da situação.
Com o laudo, as receitas e o protocolo, é feita a análise técnica da viabilidade jurídica do caso.
Definição da via adequada e do ente a demandar, com pedido de tutela de urgência quando cabível.
Você recebe atualizações sobre o andamento. Transparência e comunicação orientam o atendimento.
Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, com atuação desde 2019 na defesa dos direitos de pacientes em Marília e região, em casos de negativas de planos de saúde, recusas do SUS, responsabilidade médica e tratamentos para pessoas com TEA.
Formação acadêmica: Graduado em Direito pela Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), 2016; Pós-graduado em Direito e Processo do Trabalho pelo Damásio Educacional, 2018; Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Paulista de Estudos Bioéticos e Jurídicos (IPEBJ), 2019; Especialista em Direito Médico, Odontológico e da Saúde pela Faculdade de Casa Branca (FACAB), 2019.
Atendimento humanizado, ágil e transparente, com dedicação exclusiva ao Direito da Saúde.
Rol exemplificativo, prescrição médica e os caminhos possíveis.
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