Negativa por alegação de tratamento experimental

Chamar de experimental o tratamento prescrito é um dos argumentos mais usados para negar a cobertura. A rotulação, porém, não pode ser genérica: havendo indicação do médico assistente e registro do medicamento na ANVISA, a recusa sob o argumento de tratamento experimental costuma ser considerada abusiva.

O que diz a legislação

A superação dessa alegação apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais afastam a recusa fundada na alegação genérica de tratamento experimental:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a recusa de cobertura sob o argumento de que o tratamento seria experimental ou de que não constaria do rol.

O medicamento com registro na ANVISA, prescrito para uma indicação reconhecida, não se confunde com o tratamento experimental sem comprovação científica.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento é considerado experimental: A rotulação genérica cede diante da indicação médica e do registro na ANVISA, nos termos da Súmula 102 do TJSP.
2. O procedimento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
3. Falta comprovação de eficácia: O relatório do médico assistente e a literatura pertinente suprem a demonstração exigida.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A demonstração do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A alegação genérica de tratamento experimental não legitima a recusa quando há indicação médica e registro na ANVISA. O relatório do médico assistente é a peça central.