Cobertura de medicamento importado com registro

Alguns tratamentos dependem de medicamentos importados. Quando o produto já possui registro na ANVISA e é prescrito pelo médico assistente, a operadora não pode negar a cobertura sob a alegação isolada de alto custo ou de ausência no rol, argumentos que não afastam o direito ao tratamento adequado.

O que diz a legislação

A cobertura do medicamento importado registrado apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura do medicamento importado com registro, quando prescrito:

O medicamento importado que possui registro na ANVISA e é prescrito pelo médico assistente deve ser coberto, não bastando a alegação de alto custo ou de ausência no rol para a recusa.

A questão do custo é interna à operadora e não pode ser transferida ao beneficiário para negar o tratamento indicado.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O medicamento é importado: O que importa é o registro na ANVISA e a indicação médica, não a origem do medicamento.
2. O custo é muito elevado: O alto custo não legitima a recusa do tratamento adequado prescrito pelo médico assistente.
3. O item não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A demonstração do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O medicamento importado com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar. O registro e o relatório médico são centrais.