Quais são os prazos da ANS para o plano autorizar?

A operadora nem sempre nega expressamente: muitas vezes ela apenas demora. A ANS, porém, fixa prazos máximos para assegurar consultas, exames, procedimentos e internação. Quando a operadora ultrapassa esses prazos sem justificativa, a demora produz, na prática, o mesmo efeito de uma negativa.

O que diz a legislação

Os prazos de atendimento apoiam-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais equiparam a demora injustificada à negativa:

A demora que ultrapassa os prazos máximos de atendimento, sem justificativa, equivale à recusa de cobertura e autoriza a intervenção para assegurar o atendimento indicado.

Quando há repercussão à saúde, a demora agrava o quadro e reforça a urgência da medida.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O pedido está em análise: A análise não pode se prolongar além dos prazos da ANS sem justificativa.
2. Faltam documentos: A exigência repetida de documentos já entregues é meio de protelar e não legitima a demora.
3. Não houve negativa formal: A ausência de resposta em prazo razoável produz o mesmo efeito da negativa.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano, a proposta de adesão e a carteirinha
• Comprovantes de datas (solicitação, protocolo, prazos)
• Exames e laudos que instruem o pedido
• Comprovantes de pagamento das mensalidades, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a interpretação favorável ao beneficiário, diante da prescrição médica
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A demora além dos prazos máximos da ANS equivale à negativa e pode ser enfrentada, inclusive por liminar quando há risco à saúde. O registro das datas e dos protocolos é importante.