Reembolso de despesas negadas pelo plano de saúde

Muitas vezes o beneficiário precisa pagar do próprio bolso por um atendimento que o plano deveria cobrir, seja por uma urgência, seja porque não havia prestador disponível na rede. Nesses casos, a recusa do reembolso é indevida: o gasto decorreu justamente da falha da operadora em oferecer a cobertura a que estava obrigada.

O que diz a legislação

O direito ao reembolso apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem o reembolso quando falta a cobertura devida na rede:

É devido o reembolso das despesas quando o atendimento coberto não pôde ser prestado pela rede, seja por urgência, seja pela ausência ou indisponibilidade de prestador, cabendo à operadora arcar com o custo.

O reembolso, nessas hipóteses, deve corresponder ao valor efetivamente despendido para o atendimento coberto, e não a um teto que esvazie o direito.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O atendimento foi fora da rede: Na urgência ou na falta de prestador na rede, o reembolso do atendimento coberto é devido.
2. O contrato não prevê reembolso: A ausência de previsão não afasta o reembolso quando a operadora falhou em oferecer a cobertura na rede.
3. O valor pago excede a tabela: O reembolso deve corresponder ao gasto necessário ao atendimento coberto, não a um teto que inviabilize o direito.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com a indicação e a justificativa clínica
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• As notas fiscais e os comprovantes das despesas, quando se tratar de reembolso
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios que instruem o pedido
• O histórico das sessões ou dos atendimentos, quando pertinente

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O reembolso é devido quando o atendimento coberto não pôde ser prestado pela rede, por urgência ou falta de prestador. As notas fiscais e a prova da indisponibilidade são centrais.