Amil deve cobrir o Trastuzumabe (Herceptin)?

Se o seu plano de saúde da Amil negou o Trastuzumabe (Herceptin), prescrito pelo médico assistente para o câncer de mama HER2-positivo, saiba que a recusa por alto custo, tratamento experimental ou ausência no rol costuma ser considerada abusiva. Como qualquer operadora de saúde, a Amil está sujeita às mesmas regras da Lei 9.656/98, da Lei 14.454/2022 e do Código de Defesa do Consumidor.

O que diz a legislação

A cobertura do Trastuzumabe, por qualquer operadora, apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura do medicamento prescrito e registrado, independentemente da operadora:

O medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para a doença coberta, deve ser custeado pela operadora, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental, alto custo ou ausência no rol.

A regra vale para todas as operadoras: a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP), qualquer que seja a operadora.
2. O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa por nenhuma operadora.
3. É um medicamento de alto custo: O alto custo é questão interna da operadora e não legitima a recusa do tratamento adequado prescrito.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

Se a Amil negou o Trastuzumabe (Herceptin) com registro na ANVISA e prescrição médica, a recusa pode ser enfrentada, inclusive por liminar. O relatório do médico assistente é a peça central.