O Plano Limitou o Número de Sessões de Terapia do Seu Filho com TEA?

Uma das situações mais frustrantes para as famílias é conseguir a autorização das terapias do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, logo depois, descobrir que o plano de saúde "trava" um número máximo de sessões por mês ou por ano — quantidade quase sempre inferior à que o médico prescreveu. A resposta jurídica é clara: desde 2022, esse tipo de limite é, em regra, ilegal.

O que diz a legislação

Três marcos normativos sustentam o direito à quantidade de sessões que o médico indicar:

O que dizem os tribunais

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem posição consolidada e protetiva. A Súmula 102 do TJSP resume o entendimento aplicável quando o plano limita o tratamento sob argumento normativo:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Cláusulas contratuais que estabelecem um teto rígido de sessões são consideradas abusivas pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) quando contrariam a necessidade clínica documentada pelo médico assistente. O que define a quantidade é o tratamento, não a tabela da operadora.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

1. "O contrato prevê apenas X sessões por mês" — Cláusula de limitação quantitativa é abusiva (CDC, art. 51, IV) quando o médico indica quantidade superior. Desde a RN 469/2021, não há teto normativo de sessões.
2. "O rol da ANS estabelecia um limite" — Esse limite deixou de existir em 2022. Hoje a cobertura segue a prescrição do médico assistente.
3. "A quantidade pedida é excessiva" — A adequação da carga terapêutica é avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente, não do auditor da operadora. O relatório médico fundamentado prevalece.

Quais documentos são necessários

• Laudo médico (psiquiatra ou neuropediatra) com diagnóstico de TEA (CID) e indicação expressa das terapias e da carga horária/quantidade de sessões
• Relatório de cada terapeuta com o plano de tratamento e os objetivos terapêuticos
• Negativa ou limitação por escrito do plano (ou registro de protocolo, e-mail ou mensagem)
• Contrato e carteirinha do plano de saúde
• Histórico de atendimentos e evolução clínica, quando houver

É possível pedir urgência judicial?

Sim. A limitação de sessões costuma preencher os requisitos do art. 300 do CPC para a tutela de urgência:

• Probabilidade do direito — RN 469/2021 da ANS, Súmula 102 do TJSP e a proteção da Lei Berenice Piana
• Perigo de dano — A interrupção ou a redução da carga terapêutica pode causar regressão no desenvolvimento, com dano de difícil reparação dentro de janelas terapêuticas sensíveis

Com a documentação bem organizada, liminares costumam ser apreciadas em 24 a 72 horas após o protocolo da ação.

Conclusão

Limitar o número de sessões de terapia para o TEA é, em regra, prática abusiva à luz da RN 469/2021 da ANS, da Lei Berenice Piana e do Código de Defesa do Consumidor. A quantidade adequada é definida pelo médico assistente, e a família dispõe de instrumentos jurídicos sólidos — inclusive a tutela de urgência — para assegurar a continuidade do tratamento.