Quando o plano de saúde recusa ou limita as terapias indicadas para o Transtorno do Espectro Autista, existe um caminho. Entenda o que dizem a lei, a ANS e os tribunais, e o que fazer diante da negativa. Atuação em Marília e região.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que se manifesta em diferentes padrões de comunicação, comportamento e interação social. O termo "espectro" reflete a diversidade de apresentações: as características variam de pessoa para pessoa, tanto na forma quanto na intensidade.
As manifestações podem ocorrer de forma isolada ou combinada, e incluem, entre outras, dificuldades de linguagem, desafios na interação social e comportamentos repetitivos ou restritivos. Justamente por essa variedade, o diagnóstico e o acompanhamento exigem avaliação individualizada, feita por profissionais habilitados.
Entre os sinais observados por profissionais de saúde e por familiares, costumam aparecer:
A classificação clínica costuma descrever o TEA em três níveis de suporte, conforme a intensidade do apoio de que a pessoa necessita no dia a dia:
Os níveis não são rótulos fixos: a mesma pessoa pode necessitar de intensidades diferentes de apoio ao longo da vida, ou em áreas distintas do desenvolvimento. Por isso o plano terapêutico é definido caso a caso pela equipe de saúde, e a intensidade indicada, inclusive a carga horária das terapias, acompanha essa avaliação.
As terapias especializadas são consideradas essenciais para o desenvolvimento e a qualidade de vida da pessoa com autismo. Na infância, a intervenção precoce é apontada por profissionais como especialmente relevante, período em que o cérebro apresenta maior capacidade de adaptação e aprendizado. Por isso, o acesso contínuo e adequado às terapias indicadas pode influenciar de forma significativa o desenvolvimento, e é nesse ponto que a negativa ou a limitação da cobertura pelo plano de saúde gera preocupação para as famílias.
O acompanhamento costuma envolver uma equipe multidisciplinar, com um plano individualizado definido pelo médico e pelos profissionais que acompanham o paciente.
A Análise do Comportamento Aplicada é uma abordagem baseada em evidências para desenvolver habilidades de comunicação, interação e autonomia, adaptada a cada paciente.
Trabalha a linguagem, a fala e a comunicação, áreas frequentemente prioritárias no acompanhamento da pessoa com TEA.
Favorece a autonomia nas atividades do dia a dia e, por meio da integração sensorial, ajuda a lidar melhor com os estímulos do ambiente.
O acompanhamento psicológico apoia o desenvolvimento emocional, o comportamento e as habilidades sociais da pessoa com TEA.
Conforme a avaliação clínica, o plano terapêutico pode reunir também:
O acompanhamento costuma começar por uma avaliação detalhada, realizada por profissionais habilitados, para identificar as habilidades a desenvolver nas áreas de linguagem, interação social e comportamento. A partir dela, elabora-se um plano de intervenção individualizado, que orienta as estratégias e a intensidade do tratamento.
Tanto o método quanto a carga horária (número de horas ou de sessões por semana) são definidos clinicamente, conforme a necessidade de cada paciente. Esse é um ponto sensível: é comum que a operadora tente reduzir a quantidade indicada, o que pode comprometer a continuidade e o resultado do acompanhamento.
A escolha da terapia, do método e da quantidade de sessões cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente e conhece a necessidade clínica de cada caso. Conforme jurisprudência consolidada do TJSP (em tese, sem referência a caso concreto), a indicação médica prevalece sobre a negativa administrativa da operadora, inclusive quanto ao método terapêutico escolhido.
Nesse sentido, a Súmula 102 do TJSP orienta, em tese, que havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento é experimental ou de que não consta no rol da ANS. A relação entre o beneficiário e a operadora, além disso, é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que reforça a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida.
Em outras palavras: o plano de saúde pode gerir a forma de custeio e a rede credenciada, mas não substituir a decisão técnica do profissional de saúde sobre qual é o tratamento adequado, nem sobre a sua intensidade.
Diferentes formas de recusa aparecem no dia a dia das famílias. Todas podem ser questionadas quando há indicação médica.
A carência é o período inicial do contrato em que alguns procedimentos ainda não estão disponíveis. Em situações de urgência e emergência, porém, a legislação prevê prazos reduzidos. Quando a negativa se apoia em carência, vale verificar o tipo de contrato, o tempo de vínculo e a natureza do atendimento, pois nem toda recusa por carência se sustenta diante do caso concreto.
Quando não há profissional credenciado disponível para a terapia indicada, pode-se discutir o custeio por reembolso ou o direcionamento a um prestador. A ausência de rede adequada não deveria, por si só, impedir o acesso ao tratamento prescrito. Guardar os comprovantes de pagamento é essencial nessas situações.
A Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei 9.656/98 tratam da cobertura das terapias prescritas para o tratamento do autismo.
Lei 12.764/2012 · Lei 9.656/98A Resolução Normativa 469/2021 da ANS afastou o limite de número de sessões das terapias indicadas ao tratamento do TEA, entre elas ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.
RN 469/2021 · ANSA Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo. A ausência de um item na lista não é, por si só, fundamento automático para a negativa.
Lei 14.454/2022A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso assegura, entre outros pontos, o direito ao acesso a serviços de saúde e ao tratamento adequado, o que se comunica com as obrigações das operadoras de planos de saúde.
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo, e não taxativo. Assim, quando um tratamento é prescrito pelo médico assistente, a cobertura pode ser devida ainda que o item não conste expressamente na lista, desde que atendidos critérios como:
Ou seja, a simples alegação de que a terapia "não está no rol" não é, por si só, fundamento automático para a negativa.
De forma geral e em tese, o Tribunal de Justiça de São Paulo e o Superior Tribunal de Justiça têm reconhecido a abusividade de cláusulas e de negativas que contrariam a indicação médica em casos de tratamento do TEA, valorizando a prescrição do profissional que acompanha o paciente e a natureza consumerista da relação. A aplicação a cada situação, porém, depende da análise individual dos documentos e do contrato.
Solicite à operadora a recusa formal, com o motivo e o número de protocolo.
Laudo e prescrição do médico assistente (com CID e indicação das terapias), carteirinha e contrato.
Ouvidoria da operadora e ANS podem resolver parte dos casos sem necessidade de ação judicial.
Quando as tentativas não têm êxito ou há urgência, é possível buscar o Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência.
Reunir a documentação com antecedência agiliza a análise do caso, seja na via administrativa, seja na judicial. Em geral, são úteis:
Nem sempre. Parte das situações é resolvida pelas vias administrativas, como a ouvidoria da operadora e a ANS. A via judicial costuma ser adotada quando essas tentativas não têm êxito ou quando existe urgência que não admite espera, situação em que se pode pedir uma tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento.
A tutela de urgência é uma decisão provisória que pode ser concedida no início do processo, antes da sentença. O Código de Processo Civil (art. 300) prevê essa possibilidade quando estão presentes dois elementos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. Em casos de saúde, em que a interrupção do tratamento pode trazer prejuízo ao paciente, esses requisitos são frequentemente analisados pelo Judiciário.
É importante entender que a tutela é uma medida provisória: o mérito da causa continua sendo discutido no processo. Por isso, e porque cada caso é único, não é possível prever prazo nem antecipar resultado. O caminho adequado depende da análise da negativa apresentada, da documentação médica e do contrato, e uma orientação jurídica ajuda a definir a via mais eficiente para a sua situação.
Você envia uma mensagem pelo WhatsApp ou e-mail com uma breve descrição da situação.
Com a negativa, o laudo e a prescrição, é feita a análise técnica da viabilidade jurídica do caso.
Definição da via adequada: notificação, procedimento junto à ANS ou ação com pedido de tutela de urgência.
Você recebe atualizações sobre o andamento. Transparência e comunicação orientam o atendimento.
Advogado dedicado ao Direito Médico e da Saúde, com atuação desde 2019 na defesa dos direitos de pacientes e consumidores em Marília e região. O trabalho é conduzido com rigor técnico e atendimento próximo às famílias.
Atendimento nas comarcas de Marília, Assis, Ourinhos, Lins, Tupã, Garça e Pompéia (presencial e digital).
Um panorama, em tese, da legislação, da regulamentação da ANS e da jurisprudência sobre o tema.
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