O Plano Aceita a Terapia, mas Recusa o Método Indicado (ABA)?

Há uma modalidade de negativa mais sutil: o plano autoriza "a terapia", mas recusa o método prescrito — como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada) — ou tenta impor um protocolo próprio, com outro método ou outro profissional. Também aqui a lei protege a escolha do médico assistente.

O que diz a legislação

O que dizem os tribunais

Quem define o tratamento é o médico assistente — e não o auditor do plano. A Súmula 102 do TJSP é aplicada para afastar negativas fundadas em critério normativo ou de protocolo interno:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

O método ABA é reconhecido como abordagem de evidência para o TEA, o que retira a base da alegação de "tratamento experimental" frequentemente usada para recusar o método indicado.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

1. "Só cobrimos o método do nosso protocolo" — A RN 539/2022 assegura a cobertura por qualquer técnica ou método indicado pelo médico assistente. O plano não pode substituir a prescrição por protocolo próprio.
2. "O ABA é experimental" — O ABA tem respaldo técnico e científico reconhecido para o TEA e não se enquadra como terapia experimental.
3. "O profissional de ABA precisa ser nosso credenciado" — Não havendo profissional habilitado no método na rede, o plano deve garantir o atendimento e custear o tratamento fora da rede (garantia de atendimento).

Quais documentos são necessários

• Laudo médico com diagnóstico de TEA e indicação expressa do método (por exemplo, ABA) e da carga terapêutica
• Relatório do terapeuta responsável pelo método, com objetivos e evolução
• Negativa ou contraproposta do plano por escrito (protocolo, e-mail, mensagem)
• Contrato e carteirinha do plano de saúde

É possível pedir urgência judicial?

Sim. A recusa do método indicado pode preencher os requisitos do art. 300 do CPC:

• Probabilidade do direito — RN 539/2022 da ANS e Súmula 102 do TJSP
• Perigo de dano — A troca ou a interrupção do método pode comprometer os ganhos terapêuticos e o desenvolvimento da criança

Com a documentação adequada, a liminar costuma ser apreciada em 24 a 72 horas.

Conclusão

Autorizar a terapia, mas recusar o método indicado, contraria a RN 539/2022 da ANS, que garante a cobertura por qualquer técnica ou método prescrito pelo médico assistente. A escolha terapêutica é clínica, e a via judicial protege a continuidade do tratamento no método indicado.