Muitas famílias ouvem do plano: "não temos terapeuta credenciado para o seu filho, procure um particular". Quando não existe profissional habilitado na rede — situação comum em terapias especializadas do TEA —, o plano não se livra da obrigação: ele deve garantir o atendimento e arcar com o custo.
O que diz a legislação
O que dizem os tribunais
O TJSP reconhece que, na falta de prestador credenciado apto, o reembolso das despesas com profissional particular deve ser, em regra, integral — e não limitado à tabela da operadora. A lógica é direta: se o plano não oferece a rede, não pode impor ao paciente um reembolso parcial que inviabilize o tratamento.
"A ausência de prestador credenciado apto para o tratamento indicado transfere à operadora o dever de custeio integral do atendimento realizado fora da rede."
Os argumentos dos planos e como rebatê-los
- "Não temos credenciado, procure um particular" — A falta de rede aciona a garantia de atendimento (RN 623/2024): o plano deve custear o atendimento fora da rede.
- "O reembolso é pela nossa tabela" — Quando a origem do atendimento particular é a ausência de credenciado, o reembolso deve ser, em regra, integral, e não limitado à tabela interna.
- "O profissional está fora da área de abrangência" — A garantia de atendimento considera a efetiva disponibilidade na região do beneficiário. Não havendo opção apta, a obrigação de custeio permanece.
Quais documentos são necessários
- Laudo médico com diagnóstico de TEA e indicação das terapias e do método
- Comprovantes das tentativas de agendamento na rede (protocolos, e-mails, negativas de disponibilidade)
- Recibos e notas fiscais dos atendimentos particulares realizados
- Resposta do plano sobre a inexistência de credenciado, quando houver
- Contrato e carteirinha do plano de saúde
É possível pedir urgência judicial?
Sim. A ausência de rede que interrompe ou inviabiliza o tratamento pode fundamentar a tutela de urgência (art. 300 do CPC):
- Probabilidade do direito — Garantia de atendimento da RN 623/2024 e a jurisprudência sobre reembolso integral
- Perigo de dano — A descontinuidade das terapias por falta de rede compromete o desenvolvimento do paciente
É possível pedir tanto o custeio contínuo do tratamento quanto o reembolso dos valores já desembolsados.
Conclusão
A falta de profissional credenciado não afasta a obrigação do plano. Pela garantia de atendimento (RN 623/2024), a operadora deve custear o tratamento fora da rede, com reembolso em regra integral. A via judicial assegura tanto a continuidade das terapias quanto a devolução do que a família já pagou.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
Solicitar Atendimento Institucional