Nem toda negativa vem por escrito. Às vezes o plano simplesmente não responde: a solicitação da terapia do Transtorno do Espectro Autista (TEA) fica "em análise", "em auditoria" ou "aguardando junta médica" por semanas ou meses. Na prática, a demora excessiva inviabiliza o tratamento e equivale a uma negativa — a chamada negativa tácita.
O que diz a legislação
O que dizem os tribunais
Os tribunais equiparam a demora injustificada à negativa de cobertura. A protelação administrativa — sob os rótulos de "análise" ou "auditoria" — não pode se transformar em obstáculo ao tratamento indicado. Aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula 102 do TJSP quando o resultado prático é o mesmo da recusa:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."
Quando a demora frustra a intervenção terapêutica no tempo adequado, ela é tratada como negativa e enseja tanto a determinação de autorizar quanto, conforme o caso, a reparação de danos.
Os argumentos dos planos e como rebatê-los
- "O pedido está em análise/auditoria" — A análise deve respeitar os prazos máximos de atendimento da ANS. Excedê-los caracteriza descumprimento e aciona a garantia de atendimento.
- "Aguardando a junta médica" — A junta não pode servir de protelação indefinida. Persistindo a demora, configura-se negativa tácita, sujeita à via judicial.
- "É apenas o prazo administrativo interno" — O prazo interno da operadora não se sobrepõe aos prazos regulatórios nem à urgência clínica do paciente.
Quais documentos são necessários
- Laudo médico com diagnóstico de TEA e indicação das terapias, com destaque para a urgência
- Data e número de protocolo da solicitação, com o registro de cada contato de cobrança
- Prints, e-mails e gravações que demonstrem a demora e a ausência de resposta
- Contrato e carteirinha do plano de saúde
É possível pedir urgência judicial?
Sim — e aqui a própria demora costuma ser o perigo de dano. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC:
- Probabilidade do direito — Prazos máximos de atendimento da ANS (RN 623/2024) e a equiparação da demora à negativa
- Perigo de dano — Cada semana sem terapia pode representar perda de janela terapêutica, com dano de difícil reparação
O pedido liminar pode determinar a autorização imediata da terapia, sob pena de multa diária (astreintes).
Conclusão
Demorar para autorizar é uma forma de negar. Os prazos máximos de atendimento da ANS (RN 623/2024) e a proteção da Lei Berenice Piana sustentam a reação a essa prática. Documentada a protelação, a via de urgência permite obter a autorização imediata da terapia do TEA.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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