"Está Fora do Rol da ANS": a Negativa de Terapia para o TEA que a Lei Não Admite

"Esse tratamento não está no rol da ANS." Essa é uma das justificativas mais usadas pelas operadoras para negar terapias do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Desde 2022, porém, a lei mudou de forma decisiva e essa negativa, isolada, deixou de se sustentar.

O que diz a legislação

O ponto central é a natureza do rol da ANS — se lista fechada ou referência mínima:

O que dizem os tribunais

O TJSP consolidou, na Súmula 102, a impossibilidade de negar tratamento com indicação médica apenas por ausência no rol:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua não previsão no rol de procedimentos da ANS."

Em matéria de TEA, o entendimento é ainda mais firme: as terapias indicadas têm respaldo científico e são reconhecidas como abordagens de primeira linha, o que afasta a alegação de "tratamento experimental" para negar cobertura.

Os argumentos dos planos e como rebatê-los

1. "Não está no rol da ANS" — O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022). A ausência na lista não autoriza, por si só, a negativa quando há indicação médica e respaldo científico.
2. "O rol é taxativo" — A tese da taxatividade foi superada pela Lei 14.454/2022 e pela ADI 7.265 do STF, que admitem a cobertura fora da lista preenchidos os critérios.
3. "É tratamento experimental" — As terapias para o TEA têm evidência científica e reconhecimento técnico. Não se confundem com terapias experimentais sem comprovação.

Quais documentos são necessários

• Laudo médico com diagnóstico de TEA (CID) e indicação expressa das terapias
• Relatório dos terapeutas com o plano de tratamento e a justificativa clínica
• Negativa do plano por escrito, com número de protocolo
• Literatura ou diretrizes que amparem a indicação, quando disponíveis
• Contrato e carteirinha do plano de saúde

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano do art. 300 do CPC, é possível a tutela de urgência:

• Probabilidade do direito — Lei 14.454/2022, ADI 7.265 do STF e Súmula 102 do TJSP
• Perigo de dano — O adiamento das terapias em fase de desenvolvimento pode gerar perdas terapêuticas de difícil reparação

Bem instruído, o pedido de liminar costuma ser analisado em 24 a 72 horas.

Conclusão

A negativa fundada apenas no "fora do rol" perdeu amparo com a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF. Havendo indicação médica e respaldo científico, o rol exemplificativo assegura a cobertura das terapias do TEA, e a via judicial — inclusive de urgência — protege esse direito.