Plano de saúde deve cobrir o Adalimumabe (Humira)?

O adalimumabe (Humira) é um imunobiológico de alto custo indicado, conforme prescrição do médico assistente, para doenças autoimunes como artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase. A operadora costuma negá-lo alegando tratamento experimental, alto custo ou ausência no rol, argumentos que o registro na ANVISA e a indicação médica tendem a afastar.

O que diz a legislação

A cobertura do Adalimumabe apoia-se em fundamentos consolidados:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura dos imunobiológicos prescritos e registrados:

O imunobiológico com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para a doença coberta, deve ser custeado, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental ou de ausência no rol.

A continuidade do tratamento das doenças autoimunes reforça a abusividade da interrupção da cobertura.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
2. Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, não pela operadora.
3. A indicação está fora da bula: O uso conforme a prática médica respaldada não se confunde com experimento, sendo devida a cobertura.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O adalimumabe (Humira), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar. O relatório com a justificativa clínica é a peça central.