Alegação de finalidade estética para negar a cirurgia

A alegação de que a cirurgia seria estética é o argumento mais usado para negar a cobertura de procedimentos reparadores, sobretudo após a bariátrica. A distinção, porém, é jurídica e clínica: o que corrige uma deformidade, previne complicações e restabelece a função não é estético, ainda que também melhore a aparência.

O que diz a legislação

A distinção entre estético e reparador apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais separam a finalidade estética da reparadora e afastam a recusa genérica:

A cirurgia que corrige deformidade e previne complicações funcionais tem natureza reparadora, não podendo ser recusada sob a simples alegação de finalidade estética.

A melhora estética que acompanha o resultado não descaracteriza a finalidade reparadora quando há repercussão funcional e indicação médica.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A cirurgia melhora a aparência: A melhora estética é consequência, não a finalidade; o que define é a correção da deformidade e a repercussão funcional.
2. A exclusão de estética está no contrato: A cláusula de exclusão de estética não alcança a cirurgia reparadora com finalidade funcional.
3. Não há urgência no procedimento: As dermatites, infecções e limitações demonstram a repercussão à saúde que afasta a recusa.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente indicando a finalidade funcional e reparadora da cirurgia
• O laudo e o histórico da cirurgia bariátrica e da perda de peso
• Fotografias e o registro das dermatites, infecções ou limitações causadas pelo excesso de pele
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e a avaliação pré-operatória que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A alegação de finalidade estética não legitima a recusa quando a cirurgia é reparadora e funcional. O relatório do médico assistente é a prova central para afastar esse argumento.