Nem sempre a operadora nega expressamente. Muitas vezes ela apenas não autoriza, pede documentos repetidos, submete o caso a análises sucessivas e o tempo passa. Para o paciente, a demora injustificada produz o mesmo efeito da negativa: o tratamento indicado não acontece.
O que diz a legislação
A resposta em prazo razoável apoia-se em:
O que dizem os tribunais
Os tribunais equiparam a demora injustificada à negativa de cobertura:
A demora injustificada na autorização do procedimento indicado pelo médico assistente equivale à recusa de cobertura, autorizando a intervenção para assegurar o tratamento.
Quando há repercussão à saúde, a demora agrava o quadro e reforça a urgência da medida judicial.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O pedido ainda está em análise: A análise não pode se prolongar além dos prazos regulatórios sem justificativa; a demora equivale à negativa.
- Faltam documentos: A exigência repetida de documentos já apresentados é meio de protelar e não legitima a demora.
- Não houve negativa expressa: A ausência de resposta em prazo razoável produz o mesmo efeito da negativa e pode ser enfrentada.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente indicando a finalidade funcional e reparadora da cirurgia
- O laudo e o histórico da cirurgia bariátrica e da perda de peso
- Fotografias e o registro das dermatites, infecções ou limitações causadas pelo excesso de pele
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- O contrato do plano e a carteirinha
- Exames e a avaliação pré-operatória que instruem o pedido
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
A demora injustificada na autorização da cirurgia reparadora equivale à negativa e pode ser enfrentada, inclusive por liminar quando há repercussão à saúde. O registro das datas e das exigências é importante.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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