O Carfilzomibe (Kyprolis) é um medicamento oncológico de alto custo indicado, conforme prescrição do médico assistente, para o mieloma múltiplo. A operadora costuma alegar alto custo, tratamento experimental ou ausência no rol, argumentos afastados pelo registro na ANVISA e pela indicação.
O que diz a legislação
A cobertura do Carfilzomibe apoia-se em fundamentos consolidados:
O que dizem os tribunais
Os tribunais reconhecem a cobertura do oncológico prescrito e registrado:
O medicamento oncológico com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente, deve ser custeado, não bastando o alto custo ou a ausência no rol para a recusa.
A necessidade de continuidade do tratamento hematológico reforça a urgência diante de negativa.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
- Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, que justifica a indicação específica.
- O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
- O contrato do plano e a carteirinha
- Exames e laudos que instruem o pedido
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
O carfilzomibe (Kyprolis), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido, inclusive por liminar. O relatório médico é a peça central.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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