Negativa de item para diabetes sob alegação de rol

A alegação de que o dispositivo ou o insumo não consta do rol da ANS é uma das mais usadas para negar a cobertura de itens do tratamento do diabetes, como sensores e bombas. Desde a Lei 14.454/2022, porém, o rol é uma referência exemplificativa, e a ausência de um item na lista não autoriza, por si, a recusa.

O que diz a legislação

A superação da alegação de rol apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a natureza exemplificativa do rol e afastam a recusa automática:

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de item não listado quando há comprovação de eficácia ou recomendação técnica e indicação do médico assistente.

Comprovada a eficácia e a indicação clínica, a simples ausência do item na lista não legitima a recusa da cobertura.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O item não está no rol da ANS: Desde a Lei 14.454/2022 o rol é exemplificativo; a ausência não autoriza, por si, a recusa.
2. Não há previsão contratual específica: A cobertura decorre da lei e da indicação médica para a doença coberta, não de previsão item a item.
3. Falta comprovação de eficácia: O relatório do médico assistente e a literatura pertinente suprem a demonstração exigida pela lei.

Quais documentos são necessários

• O laudo do médico assistente, com o CID e a prescrição do dispositivo ou insumo
• O relatório de controle glicêmico e a justificativa clínica da indicação
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• As receitas e os relatórios que demonstram a necessidade e a quantidade adequada
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames recentes que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

Desde a Lei 14.454/2022, o rol é exemplificativo e a negativa de item para diabetes por ausência na lista pode ser enfrentada, inclusive por liminar. A comprovação de eficácia e a indicação médica são centrais.