Negativa de insulina análoga pelo plano de saúde

As insulinas análogas oferecem, para muitos pacientes, melhor controle glicêmico e menor risco de hipoglicemia do que as humanas. Quando o médico assistente prescreve a análoga por uma razão clínica, a operadora não pode impor a substituição pela humana, decisão que compete a quem acompanha o paciente.

O que diz a legislação

A cobertura da insulina análoga prescrita apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais fazem prevalecer a prescrição do médico assistente quanto à insulina adequada:

Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a insulina adequada ao paciente, sendo abusiva a recusa da análoga prescrita por razão clínica.

A alegação de existência de alternativa mais simples não afasta a cobertura quando o médico justifica a indicação específica.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A insulina humana atende o paciente: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, que justifica a indicação da análoga.
2. A análoga é mais cara: O custo não legitima a recusa do tratamento adequado indicado pelo médico.
3. O medicamento é de uso domiciliar: A via de uso não afasta, por si, a cobertura quando o insumo integra o tratamento do diabetes coberto.

Quais documentos são necessários

• O laudo do médico assistente, com o CID e a prescrição do dispositivo ou insumo
• O relatório de controle glicêmico e a justificativa clínica da indicação
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• As receitas e os relatórios que demonstram a necessidade e a quantidade adequada
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames recentes que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A escolha da insulina cabe ao médico assistente e a recusa da análoga prescrita pode ser enfrentada, inclusive por liminar. O relatório com a justificativa clínica é a peça central.