Lente intraocular negada na cirurgia de catarata pelo plano

Na cirurgia de catarata, a lente intraocular é parte indissociável do procedimento: sem ela, a cirurgia não cumpre sua função. Quando o plano autoriza a cirurgia e nega ou impõe uma lente diferente da indicada, o resultado visual do paciente fica comprometido.

O que diz a legislação

A cobertura da lente acompanha a da cirurgia de catarata:

O que dizem os tribunais

A jurisprudência assegura a lente intraocular indicada pelo oftalmologista:

Coberta a cirurgia de catarata, a lente intraocular indispensável ao procedimento, indicada pelo oftalmologista, integra a cobertura do plano.

A escolha do tipo de lente segue a indicação do oftalmologista, conforme as necessidades visuais do paciente, e não pode ser substituída por um modelo inadequado.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O plano cobre apenas a lente monofocal padrão: O tipo de lente adequado é definido pelo médico, conforme o caso, e a padronização não pode comprometer o resultado.
2. A lente indicada é mais cara: O custo não afasta a cobertura do material indispensável à cirurgia coberta.
3. A lente específica não consta do rol: A ausência no rol não é fundamento para negar, havendo indicação médica (Lei 14.454/2022).

Quais documentos são necessários

• A negativa do material por escrito, com o motivo e o número de protocolo
• O relatório do cirurgião com a indicação do material (tipo, modelo e a justificativa clínica)
• A solicitação cirúrgica encaminhada à operadora e, se houver, a data da cirurgia
• A carteirinha e o contrato do plano de saúde
• Exames e laudos que sustentam a indicação do material

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando há cirurgia marcada ou urgência, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a Súmula 102 do TJSP e a cobertura do material que acompanha o procedimento
• Perigo de dano: o adiamento da cirurgia e o agravamento do quadro pela falta do material indicado

Com a negativa e o relatório do cirurgião, é possível pedir a liberação do material em prazo determinado, inclusive em caráter de urgência.

Conclusão

A lente intraocular indicada pelo oftalmologista é parte essencial da cirurgia de catarata e integra a cobertura. A negativa ou a imposição de lente inadequada pode ser questionada, inclusive por liminar.