Recusa de material importado pelo plano de saúde

Em muitos procedimentos, o material nacional não atende às necessidades específicas do paciente, e o cirurgião indica um material importado. Quando o plano nega sob o argumento de que "existe similar nacional", cabe verificar se esse similar é, de fato, adequado ao caso.

O que diz a legislação

A cobertura do material importado, quando indicado, apoia-se em fundamentos sólidos:

O que dizem os tribunais

A jurisprudência reconhece a cobertura do material importado quando não há similar nacional adequado:

Havendo indicação médica fundamentada e ausência de similar nacional adequado ao caso, é abusiva a negativa de cobertura do material importado necessário ao procedimento.

O ponto central é a justificativa clínica do cirurgião, que demonstra por que o material nacional não atende ao quadro específico do paciente.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. Existe similar nacional disponível: O similar só afasta o pedido se for adequado ao caso. Demonstrada a inadequação pelo médico, prevalece a indicação do importado.
2. O material importado não consta do rol: A ausência no rol não é fundamento para negar, dado o caráter exemplificativo da lista e a indicação médica (Lei 14.454/2022).
3. O custo do importado é elevado: O custo não é critério clínico e não pode inviabilizar o material indispensável ao procedimento indicado.

Quais documentos são necessários

• A negativa do material por escrito, com o motivo e o número de protocolo
• O relatório do cirurgião com a indicação do material (tipo, modelo e a justificativa clínica)
• A solicitação cirúrgica encaminhada à operadora e, se houver, a data da cirurgia
• A carteirinha e o contrato do plano de saúde
• Exames e laudos que sustentam a indicação do material

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando há cirurgia marcada ou urgência, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a Súmula 102 do TJSP e a cobertura do material que acompanha o procedimento
• Perigo de dano: o adiamento da cirurgia e o agravamento do quadro pela falta do material indicado

Com a negativa e o relatório do cirurgião, é possível pedir a liberação do material em prazo determinado, inclusive em caráter de urgência.

Conclusão

Quando o cirurgião indica material importado por ausência de similar nacional adequado, os tribunais têm reconhecido a cobertura, desde que apresentada a justificativa clínica. A negativa pode ser questionada, inclusive por liminar.