Imposição de marca ou material inferior pelo plano de saúde

Um cenário frequente: o plano libera a cirurgia, mas exige que o cirurgião use um material da lista da operadora, muitas vezes de qualidade inferior ao que foi indicado. A definição do material adequado, porém, é um ato médico, e não uma decisão administrativa ou comercial da operadora.

O que diz a legislação

A prevalência da indicação médica sobre a escolha da operadora tem base clara:

O que dizem os tribunais

Os tribunais afastam a imposição de material diferente do indicado pelo cirurgião:

A escolha do material adequado ao procedimento cabe ao médico assistente. É abusiva a conduta da operadora que impõe marca ou material diverso do indicado, em prejuízo do paciente.

A operadora pode solicitar a justificativa técnica do médico (por exemplo, com indicação de mais de uma marca compatível), mas não pode substituir a escolha clínica por um material inadequado ao caso.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O contrato prevê o material da tabela da operadora: A cláusula não pode se sobrepor à indicação técnica do cirurgião quando o material da tabela é inadequado ao caso.
2. O material indicado é mais caro: O custo não é critério clínico. O que define o material é a adequação ao procedimento e ao paciente, atestada pelo médico.
3. A auditoria do plano optou por outro material: A auditoria pode analisar, mas não pode impor material inadequado nem substituir a decisão do médico assistente.

Quais documentos são necessários

• A negativa do material por escrito, com o motivo e o número de protocolo
• O relatório do cirurgião com a indicação do material (tipo, modelo e a justificativa clínica)
• A solicitação cirúrgica encaminhada à operadora e, se houver, a data da cirurgia
• A carteirinha e o contrato do plano de saúde
• Exames e laudos que sustentam a indicação do material

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando há cirurgia marcada ou urgência, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a Súmula 102 do TJSP e a cobertura do material que acompanha o procedimento
• Perigo de dano: o adiamento da cirurgia e o agravamento do quadro pela falta do material indicado

Com a negativa e o relatório do cirurgião, é possível pedir a liberação do material em prazo determinado, inclusive em caráter de urgência.

Conclusão

A escolha do material cirúrgico é um ato médico. O plano pode pedir justificativa, mas não pode impor marca ou material inadequado ao caso. A imposição pode ser afastada, inclusive por liminar quando há cirurgia marcada.