Negativa de OPME (órteses, próteses e materiais especiais), imposição de marca inferior, recusa de material importado ou de videocirurgia: a escolha cabe ao médico, e a negativa pode ser abusiva. Entenda seus direitos. Atuação em Marília e região.
OPME é a sigla para órteses, próteses e materiais especiais: os materiais usados ou implantados em uma cirurgia, como stents, próteses de quadril e joelho, placas e parafusos, marca-passos, lentes intraoculares, malhas e materiais de videocirurgia. A cobertura desses itens é regida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Na prática, é comum o plano autorizar a cirurgia e negar o material, liberar um material de qualidade inferior ao indicado, exigir que o cirurgião use a marca da lista da operadora, ou negar o material importado sob o argumento de que existe similar nacional.
A indicação do material adequado é um ato do médico assistente, definido conforme o quadro do paciente. A operadora não pode substituir essa escolha técnica por critério administrativo ou comercial. Quando há justificativa clínica, a recusa costuma ser considerada abusiva.
Situações que frequentemente chegam ao Judiciário. Em alguns temas o escritório mantém artigos explicativos: clique para aprofundar.
A indicação do OPME é um ato do médico assistente. Havendo indicação, é abusiva a recusa; a operadora não pode impor marca ou substituir a escolha técnica.
Súmula 102 do TJSPCoberto o procedimento, os materiais indispensáveis à sua realização também são cobertos. Negar apenas o material esvazia a autorização da cirurgia.
Lei 9.656/98 · CDCA ausência do material específico na lista da ANS não é, por si só, fundamento para a negativa, havendo indicação médica.
Lei 14.454/2022OPME são os materiais empregados ou implantados na cirurgia. A definição do tipo, do modelo e, quando for o caso, da marca é uma decisão técnica do cirurgião, tomada conforme o quadro clínico do paciente. A Súmula 102 do TJSP orienta que, havendo indicação do médico assistente, é abusiva a recusa fundada apenas em cláusula genérica ou na ausência do rol.
Quando o médico indica material importado por ausência de similar nacional adequado ao caso, os tribunais têm reconhecido a cobertura, desde que apresentada a justificativa clínica que ampara a escolha.
Se o procedimento é coberto pelo plano, os materiais indispensáveis à sua realização acompanham essa cobertura. Autorizar a cirurgia e negar o material necessário, na prática, esvazia a autorização e pode ser questionado, inclusive por tutela de urgência quando há data marcada.
A tutela de urgência é uma decisão provisória que pode ser concedida no início do processo, antes da sentença. O Código de Processo Civil (art. 300) prevê essa possibilidade quando estão presentes dois elementos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.
Em ações de saúde, quando a espera pela decisão final pode comprometer o tratamento ou agravar o quadro do paciente, esses requisitos são frequentemente analisados pelo Judiciário, e a medida pode determinar, por exemplo, a liberação imediata de um material ou o restabelecimento do contrato.
É importante entender que a tutela é provisória: o mérito continua sendo discutido no processo. Por isso, e porque cada caso é único, não é possível prever prazo nem antecipar resultado.
Nem sempre. Parte das situações é resolvida pelas vias administrativas: a ouvidoria da operadora e a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS resolvem muitos impasses. A via judicial costuma ser adotada quando essas tentativas não têm êxito ou quando existe urgência que não admite espera.
Em determinadas situações, os tribunais também reconhecem a possibilidade de reparação por danos quando a conduta indevida agrava o sofrimento do paciente. A análise é sempre individual, a partir dos documentos e das circunstâncias do caso.
Solicite à operadora a recusa formal do OPME, com o motivo e o número de protocolo.
Relatório com a indicação do material (tipo e modelo) e a justificativa clínica da escolha.
Ouvidoria da operadora e NIP da ANS podem resolver parte dos casos sem ação judicial.
Havendo cirurgia marcada ou urgência, é possível buscar a liberação do material, inclusive por tutela de urgência.
Você envia uma mensagem pelo WhatsApp ou e-mail com uma breve descrição da situação.
Com a negativa, o laudo e o contrato, é feita a análise técnica da viabilidade jurídica do caso.
Definição da via adequada: notificação, procedimento junto à ANS ou ação com pedido de tutela de urgência.
Você recebe atualizações sobre o andamento. Transparência e comunicação orientam o atendimento.
Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, com atuação desde 2019 na defesa dos direitos de pacientes em Marília e região, em casos de negativas de planos de saúde, recusas do SUS, responsabilidade médica e tratamentos para pessoas com TEA.
Formação acadêmica: Graduado em Direito pela Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), 2016; Pós-graduado em Direito e Processo do Trabalho pelo Damásio Educacional, 2018; Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Paulista de Estudos Bioéticos e Jurídicos (IPEBJ), 2019; Especialista em Direito Médico, Odontológico e da Saúde pela Faculdade de Casa Branca (FACAB), 2019.
Atendimento humanizado, ágil e transparente, com dedicação exclusiva ao Direito da Saúde.
Cobertura de OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e a escolha do material pelo médico.
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