Marca-passo e dispositivos implantáveis negados pelo plano

Marca-passos, desfibriladores e outros dispositivos implantáveis são essenciais e, muitas vezes, salvam vidas. Quando o plano nega o dispositivo indicado ou impõe um modelo inadequado, o risco ao paciente é direto.

O que diz a legislação

A cobertura do dispositivo implantável decorre da cobertura do procedimento:

O que dizem os tribunais

A jurisprudência assegura o dispositivo implantável indicado pelo médico:

Coberto o procedimento, o marca-passo ou o dispositivo implantável indispensável, indicado pelo médico, integra a cobertura do plano.

A escolha do modelo do dispositivo segue a indicação do especialista, conforme o quadro clínico, e não pode ser substituída por um modelo inadequado.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O plano cobre apenas o modelo básico: O modelo adequado é definido pelo médico, conforme o quadro, e a padronização não pode comprometer a segurança do paciente.
2. O dispositivo é de alto custo: O custo não afasta a cobertura do material indispensável ao procedimento coberto.
3. A liberação depende de análise da operadora: A análise não pode retardar de forma abusiva a implantação de um dispositivo essencial.

Quais documentos são necessários

• A negativa do material por escrito, com o motivo e o número de protocolo
• O relatório do cirurgião com a indicação do material (tipo, modelo e a justificativa clínica)
• A solicitação cirúrgica encaminhada à operadora e, se houver, a data da cirurgia
• A carteirinha e o contrato do plano de saúde
• Exames e laudos que sustentam a indicação do material

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando há cirurgia marcada ou urgência, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a Súmula 102 do TJSP e a cobertura do material que acompanha o procedimento
• Perigo de dano: o adiamento da cirurgia e o agravamento do quadro pela falta do material indicado

Com a negativa e o relatório do cirurgião, é possível pedir a liberação do material em prazo determinado, inclusive em caráter de urgência.

Conclusão

O marca-passo e os dispositivos implantáveis indicados pelo médico acompanham a cobertura do procedimento. A negativa ou a imposição de modelo inadequado pode ser questionada, inclusive por liminar.