Prótese ortopédica negada pelo plano de saúde

As cirurgias ortopédicas, como as de quadril, joelho e coluna, dependem de próteses e de materiais de síntese óssea (placas, parafusos, hastes). Quando o plano autoriza a cirurgia e nega ou substitui a prótese indicada, o tratamento fica comprometido.

O que diz a legislação

A cobertura da prótese ortopédica acompanha a da cirurgia:

O que dizem os tribunais

A jurisprudência assegura a cobertura da prótese ortopédica indicada pelo cirurgião:

Coberta a cirurgia ortopédica, a prótese e os materiais indispensáveis à sua realização, indicados pelo cirurgião, integram a cobertura devida pelo plano.

A escolha do modelo adequado da prótese segue a indicação do ortopedista, conforme o quadro clínico, e não pode ser substituída por um modelo inadequado.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A prótese indicada é de alto custo: O custo não afasta a cobertura do material indispensável à cirurgia coberta.
2. Há um modelo padrão na tabela do plano: O modelo deve ser adequado ao paciente. A padronização não pode comprometer o resultado do procedimento.
3. A prótese não consta expressamente do rol: A ausência no rol não é fundamento para negar, havendo indicação médica (Lei 14.454/2022).

Quais documentos são necessários

• A negativa do material por escrito, com o motivo e o número de protocolo
• O relatório do cirurgião com a indicação do material (tipo, modelo e a justificativa clínica)
• A solicitação cirúrgica encaminhada à operadora e, se houver, a data da cirurgia
• A carteirinha e o contrato do plano de saúde
• Exames e laudos que sustentam a indicação do material

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando há cirurgia marcada ou urgência, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a Súmula 102 do TJSP e a cobertura do material que acompanha o procedimento
• Perigo de dano: o adiamento da cirurgia e o agravamento do quadro pela falta do material indicado

Com a negativa e o relatório do cirurgião, é possível pedir a liberação do material em prazo determinado, inclusive em caráter de urgência.

Conclusão

A prótese ortopédica indicada pelo cirurgião acompanha a cobertura da cirurgia autorizada. Negar ou substituir por modelo inadequado é abusivo e pode ser questionado, inclusive por liminar quando há data marcada.