Mamoplastia reparadora pós-bariátrica e a cobertura

Depois da grande perda de peso proporcionada pela cirurgia bariátrica, a mama frequentemente apresenta ptose acentuada e sobra de pele, com dermatites de repetição e desconforto. A mamoplastia reparadora corrige essa deformidade e integra o tratamento, mas é comum a operadora recusá-la sob a alegação de que seria estética.

O que diz a legislação

A cobertura da mamoplastia reparadora apoia-se em fundamentos sólidos:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura da cirurgia reparadora após a bariátrica:

A cirurgia destinada a corrigir a deformidade decorrente da grande perda de peso não é meramente estética, tendo finalidade reparadora e funcional, o que impõe a cobertura pelo plano.

Havendo indicação do médico assistente e repercussão funcional (dermatites, infecções, limitação), a recusa da cobertura é considerada abusiva.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. A cirurgia tem finalidade estética: Após a bariátrica, a correção da deformidade tem finalidade reparadora e funcional, reconhecida pela Súmula 97 do TJSP.
2. O procedimento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022), e a cobertura se impõe diante da indicação médica e da finalidade reparadora.
3. Falta comprovação da necessidade: O relatório do médico assistente e o registro das repercussões funcionais suprem a demonstração exigida.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente indicando a finalidade funcional e reparadora da cirurgia
• O laudo e o histórico da cirurgia bariátrica e da perda de peso
• Fotografias e o registro das dermatites, infecções ou limitações causadas pelo excesso de pele
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e a avaliação pré-operatória que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

A mamoplastia reparadora após a bariátrica tem finalidade funcional e sua cobertura pode ser exigida, inclusive por liminar quando há repercussão à saúde. O relatório médico é a peça central.