Plano de saúde deve cobrir o Mepolizumabe (Nucala)?

O Mepolizumabe (Nucala) é um medicamento biológico de alto custo indicado, conforme prescrição do médico assistente, para a asma eosinofílica grave. É indicado nos casos graves que permanecem sem controle com o tratamento convencional. A operadora costuma negá-lo por alto custo, tratamento experimental ou ausência no rol, argumentos afastados pelo registro na ANVISA e pela indicação médica.

O que diz a legislação

A cobertura do Mepolizumabe apoia-se em fundamentos consolidados:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura dos biológicos prescritos e registrados:

O medicamento biológico com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para a doença coberta, deve ser custeado, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental ou de ausência no rol.

A refratariedade a tratamentos anteriores, quando presente, reforça a necessidade e a adequação da indicação.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
2. Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, que justifica a indicação específica.
3. O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O Mepolizumabe (Nucala), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar. O relatório com a justificativa clínica é a peça central.