Plano de saúde deve cobrir o Osimertinibe (Tagrisso)?

O osimertinibe (Tagrisso) é um medicamento oral de alto custo indicado, conforme prescrição do médico assistente, para o câncer de pulmão de células não pequenas com mutação no EGFR. É comum a operadora negá-lo alegando alto custo, uso domiciliar ou ausência no rol, argumentos que costumam ser considerados abusivos diante da prescrição.

O que diz a legislação

A cobertura do Osimertinibe apoia-se em fundamentos consolidados:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura de medicamentos oncológicos orais registrados na ANVISA:

O medicamento oncológico com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente, deve ser coberto, não bastando a alegação de alto custo, uso domiciliar ou ausência no rol para a recusa.

A urgência própria do câncer reforça o perigo de dano e favorece a concessão de liminar quando há demora ou negativa.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. É medicamento de uso domiciliar: A via oral e o uso em casa não afastam, por si, a cobertura quando o medicamento integra o tratamento oncológico prescrito.
2. O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
3. O custo é muito elevado: O alto custo é questão interna da operadora e não legitima a recusa do tratamento adequado prescrito.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O osimertinibe (Tagrisso), com registro na ANVISA e prescrição médica, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar dada a urgência oncológica. O relatório do médico assistente é a peça central.