Negativa de oxigenoterapia domiciliar pelo plano

Para muitos pacientes com doença respiratória ou em cuidados prolongados, o oxigênio domiciliar e o suporte ventilatório são essenciais para viver com segurança em casa. Quando a operadora nega o concentrador, o oxigênio ou o suporte prescrito, compromete a continuidade do tratamento fora do hospital.

O que diz a legislação

A cobertura da oxigenoterapia domiciliar apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura do suporte de oxigênio prescrito para uso domiciliar:

O oxigênio domiciliar e o suporte ventilatório indicados pelo médico assistente integram o tratamento coberto, sendo abusiva a recusa que compromete a continuidade do cuidado em casa.

A alternativa domiciliar, além de mais segura, costuma ser menos onerosa do que a internação, o que reforça a abusividade da recusa.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. É um equipamento de uso domiciliar: A via domiciliar não afasta a cobertura quando o suporte integra o tratamento indicado pelo médico.
2. O paciente pode permanecer internado: A alternativa domiciliar é indicada por segurança e por menor risco; a recusa não se justifica pela internação.
3. O item não consta do rol: O suporte indispensável ao tratamento coberto acompanha a cobertura, sendo o rol exemplificativo.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com a indicação da UTI, do home care ou do tempo de internação necessário
• O plano de cuidados domiciliares, quando se tratar de home care (equipe, insumos, frequência)
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios recentes que demonstram a gravidade e a necessidade
• O registro da internação em curso, quando houver

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura obrigatória da internação e do cuidado indicado, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco imediato à saúde e à vida enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde e à vida.

Conclusão

A oxigenoterapia e o suporte ventilatório domiciliar prescritos integram o tratamento coberto e a recusa pode ser enfrentada, inclusive por liminar. O relatório médico é a peça central.