O pembrolizumabe (Keytruda) é um imunoterápico de alto custo indicado, conforme prescrição do médico assistente, para diversos tipos de câncer. A operadora costuma negá-lo alegando tratamento experimental, alto custo ou ausência no rol, argumentos que a jurisprudência tende a afastar diante do registro na ANVISA e da indicação médica.
O que diz a legislação
A cobertura do Pembrolizumabe apoia-se em fundamentos consolidados:
O que dizem os tribunais
Os tribunais reconhecem a cobertura da imunoterapia oncológica prescrita:
A imunoterapia com registro na ANVISA, prescrita pelo médico assistente para a doença coberta, deve ser custeada, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental ou de ausência no rol.
A gravidade oncológica e a janela terapêutica reforçam a urgência da medida quando há negativa.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
- Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, não pela operadora.
- A indicação está fora da bula: O uso conforme a prática médica respaldada não se confunde com experimento, sendo devida a cobertura.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
- O contrato do plano e a carteirinha
- Exames e laudos que instruem o pedido
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
O pembrolizumabe (Keytruda), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar. O relatório com a justificativa clínica é central.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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