O ranibizumabe (Lucentis) é um medicamento aplicado no olho (anti-VEGF), indicado conforme prescrição do médico assistente para a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o edema macular. A operadora costuma limitar o número de aplicações ou negá-lo por ausência no rol, o que costuma ser considerado abusivo.
O que diz a legislação
A cobertura do Ranibizumabe apoia-se em fundamentos consolidados:
O que dizem os tribunais
Os tribunais reconhecem a cobertura das aplicações de anti-VEGF prescritas:
O medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente, deve ser custeado nas aplicações necessárias, sendo abusiva a limitação que contraria a indicação clínica.
O risco de perda visual reforça a urgência e o perigo de dano quando há negativa ou limitação.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O número de aplicações é limitado pelo plano: A quantidade de aplicações segue a indicação do médico assistente conforme a resposta ao tratamento, não um teto da operadora.
- O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
- Há alternativa mais barata: A escolha do agente adequado à condição do paciente cabe ao médico assistente.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
- O contrato do plano e a carteirinha
- Exames e laudos que instruem o pedido
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
O ranibizumabe (Lucentis), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser exigido nas aplicações indicadas, inclusive por liminar. O relatório do médico assistente é central.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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