O risanquizumabe (Skyrizi) é um imunobiológico indicado, conforme prescrição do médico assistente, para a psoríase e a doença de Crohn. Por ser um medicamento mais recente e de alto custo, a operadora costuma alegar ausência no rol ou tratamento experimental, argumentos afastados pelo registro na ANVISA e pela indicação médica.
O que diz a legislação
A cobertura do Risanquizumabe apoia-se em fundamentos consolidados:
O que dizem os tribunais
Os tribunais reconhecem a cobertura dos imunobiológicos recentes prescritos e registrados:
O imunobiológico com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente, deve ser coberto, não bastando a alegação de que é recente ou de que não consta do rol para a recusa.
A escolha entre as opções disponíveis, dentro da prática médica respaldada, cabe ao profissional que acompanha o paciente.
Os argumentos da operadora e como rebatê-los
- O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
- Há alternativa mais barata coberta: A adequação terapêutica é definida pelo médico assistente, não pela operadora.
- A indicação está fora da bula: O uso conforme a prática médica respaldada não se confunde com experimento, sendo devida a cobertura.
Quais documentos são necessários
- O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
- A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
- A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
- O contrato do plano e a carteirinha
- Exames e laudos que instruem o pedido
É possível pedir urgência judicial?
Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:
- Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
- Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave
Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.
Conclusão
O risanquizumabe (Skyrizi), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido, inclusive por liminar. O relatório com a justificativa clínica é a peça central.
Este artigo possui caráter estritamente educativo e informativo sobre os direitos dos pacientes. Caso necessite de suporte ou queira enviar documentos para triagem interna, utilize os meios de comunicação oficiais do escritório.
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