Plano de saúde deve cobrir o Risdiplam (Evrysdi)?

O Risdiplam (Evrysdi) é indicado, conforme prescrição do médico assistente, para a atrofia muscular espinhal (AME), doença rara, grave e progressiva. É um medicamento de uso oral, e o início tempestivo é relevante para o resultado. A operadora costuma negá-lo por alto custo, tratamento experimental ou ausência no rol, argumentos afastados pelo registro na ANVISA e pela indicação médica.

O que diz a legislação

A cobertura do Risdiplam apoia-se em fundamentos consolidados:

O que dizem os tribunais

Os tribunais reconhecem a cobertura do tratamento da AME prescrito e registrado:

O medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente para a AME, deve ser custeado, sendo abusiva a recusa sob alegação de tratamento experimental, alto custo ou ausência no rol.

A gravidade e a progressão da AME reforçam a urgência e o perigo de dano quando há negativa ou demora.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. O tratamento seria experimental: O registro na ANVISA e a indicação médica afastam esse argumento (Súmula 102 do TJSP).
2. O medicamento não consta do rol: O rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022); a ausência não autoriza, por si, a recusa.
3. O custo é muito elevado: O alto custo é questão interna da operadora e não legitima a recusa do tratamento adequado prescrito.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com o CID, a prescrição e a justificativa clínica
• A comprovação do registro do medicamento na ANVISA
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• A literatura ou a diretriz que ampara a indicação, quando pertinente
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e laudos que instruem o pedido

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura prevista em lei e a natureza exemplificativa do rol, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco de agravamento do quadro enquanto a cobertura é negada, sobretudo em doença grave

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde.

Conclusão

O Risdiplam (Evrysdi), registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, pode ser devido e a recusa enfrentada, inclusive por liminar dada a urgência. O relatório do médico assistente é a peça central.