Falta de vaga de UTI e o dever da operadora

Quando o médico indica a UTI, cada hora conta. Se a operadora alega que não há leito disponível na rede e o paciente permanece sem a vaga, o risco à vida é imediato. A internação em UTI é cobertura obrigatória, e a falta de leito próprio não afasta o dever do plano de assegurar o atendimento.

O que diz a legislação

O dever de assegurar a vaga de UTI apoia-se em:

O que dizem os tribunais

Os tribunais impõem à operadora o dever de assegurar a vaga de UTI indicada:

A internação em UTI é cobertura obrigatória, e a falta de leito na rede própria não exime a operadora, que deve garantir a vaga, inclusive em outro estabelecimento, arcando com o custo.

A gravidade do quadro evidencia o perigo de dano e justifica a intervenção imediata para assegurar a vaga.

Os argumentos da operadora e como rebatê-los

1. Não há leito disponível na rede: A ausência de leito próprio não afasta o dever de assegurar a vaga, inclusive fora da rede, às custas da operadora.
2. O paciente está em fila de regulação: A urgência da UTI não comporta espera que exponha a vida a risco; a operadora deve providenciar a vaga.
3. A internação depende de autorização: A urgência dispensa a demora autorizativa; a cobertura de UTI é obrigatória diante da indicação médica.

Quais documentos são necessários

• O relatório do médico assistente, com a indicação da UTI, do home care ou do tempo de internação necessário
• O plano de cuidados domiciliares, quando se tratar de home care (equipe, insumos, frequência)
• A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado
• O contrato do plano e a carteirinha
• Exames e relatórios recentes que demonstram a gravidade e a necessidade
• O registro da internação em curso, quando houver

É possível pedir urgência judicial?

Sim. Quando a negativa compromete a saúde e há prescrição do médico assistente, os requisitos do art. 300 do CPC costumam estar presentes:

• Probabilidade do direito: a cobertura obrigatória da internação e do cuidado indicado, diante da prescrição do médico assistente
• Perigo de dano: o risco imediato à saúde e à vida enquanto a cobertura é negada

Com a documentação, é possível pedir a cobertura em prazo determinado, inclusive por liminar quando há risco à saúde e à vida.

Conclusão

A internação em UTI é cobertura obrigatória e a falta de leito próprio não afasta o dever da operadora de assegurar a vaga, inclusive por liminar dada a urgência. O relatório médico é a peça central.